La manœuvre de Sellick, également connue sous le nom de pression cricoïdienne, est une technique historique et toujours discutée dans le domaine de l’anesthésie et des soins d’urgence. Proposée par Sir Brian Sellick dans les années 1960, elle vise à prévenir les régurgitations et l’aspiration pulmonaire lors des procédures qui nécessitent une gestion rapide des voies aériennes. Cet article vous propose une exploration approfondie, des principes biologiques à l’exécution pratique, en passant par les indications, les limites, les risques et les évolutions récentes qui entourent la manœuvre de Sellick.
Manœuvre de Sellick : définition et objectif
La manœuvre de Sellick consiste à appliquer une pression ferme sur le cartilage cricoïde afin d’occlure l’œsophage contre la colonne vertébrale, réduisant ainsi le risque de reflux gastrique pendant l’induction anesthésique et le passage d’un Tube endotrachéal. Selon les principes traditionnels, cette pression est destinée à transformer le trajet gastro-œsophagien en un canal non accessible aux aliments ou liquides qui pourraient être aspirés dans les voies respiratoires.
Historique et concepts clés
L’idée centrale derrière la technique est simple : en plaçant le doigt sur le cartilage cricoïde et en exerçant une pression suffisante, on peut comprimer l’œsophage entre cet élément et les corps vertébraux. Cette approche a été largement adoptée dans lesprotocoles de rapid sequence induction (RSI) et dans les situations où le risque d’aspiration est élevé. Aujourd’hui encore, la Manœuvre de Sellick est enseignée dans les formations d’anesthésie et de soins critiques, tout en étant sujette à des remises en question et à des adaptations pratiques selon le contexte clinique.
Anatomie et physiologie impliquées
Pour comprendre la manœuvre de Sellick, il est utile de revenir brièvement à l’anatomie concernée. Le cartilage cricoïde est la cartilagine ronde située autour de la trachée, juste en dessous du cartilage thyroid. Au niveau œsophagien, cette région peut être comprimée contre les corps vertébraux lorsque l’on applique une pression postérieure et légèrement caudale sur le cartilage cricoïde. L’objectif est de fermer temporairement l’œsophage, empêchant le contenu gastrique d’entrer dans la gorge et les voies aériennes, surtout lors de l’induction d’un anesthésie générale où la relaxation musculaire permet une potentialité d’aspiration accrue.
Indications et contextes d’utilisation
La manœuvre de Sellick est traditionnellement associée à la gestion des voies aériennes lors de l’induction rapide, notamment :
- Induction rapide d’anesthésie avec risque élevé d’aspiration (gastresécrétion augmentée, estomac rempli).
- Situations d’urgence où l’intubation est nécessaire rapidement et où le patient n’a pas été préalablement vidé de son contenu gastrique.
- Récupération après un arrêt cardio-respiratoire en milieu critique lorsque l’intubation est envisagée et que le reflux est plausible.
- Gestion des voies aériennes chez certains patients obèses, grossesses ou présentations anatomiques particulières où la prévention de l’aspiration est cruciale.
Cependant, la valeur de la manœuvre de Sellick est discutée dans certains contextes modernes, et elle peut être modifiée en fonction de la technique d’induction, des alternatives disponibles et du niveau d’oxygénation du patient.
Contre-indications et précautions générales
Bien que la manœuvre de Sellick puisse être utile dans de nombreuses situations, elle comporte des précautions et des contre-indications potentielles. Parmi elles :
- Pression excessive ou mal appliquée peut provoquer l’ischémie localisée du cartilage cricoïde et des structures voisines.
- Si la ventilation est efficace après l’induction, la pression cricoïde peut être inutile et potentiellement nuisible en entravant le passage des outils d’airway management.
- Dans certains cas, la manœuvre peut aggraver le travail ventilatoire, augmenter les pressions intra-thoraciques et compliquer l’évaluation capnographique.
- Contre-indication relative en présence d’un traumatisme cervical ou d’anomalies anatomiques qui rendent la pression cricoïde peu fiable ou dangereuse.
La mise en œuvre doit donc être évaluée individuellement selon l’état du patient, le contexte clinique et les ressources disponibles. La pratique moderne encourage d’évaluer fréquemment l’efficacité de la pression et, si nécessaire, de la relâcher temporairement pour vérifier la ventilation ou les signes d’aspiration.
Technique étape par étape
La Manœuvre de Sellick n’est pas une procédure triviale; elle nécessite de la précision et une communication étroite avec l’équipe soignante. Voici une description générale des étapes, adaptée à des environnements cliniques variés (salles d’opération, salles d’urgence, unités de soins intensifs).
Préparation et positionnement
Avant d’appliquer la pression, assurez-vous que :
- Le patient est correctement préoxygéné et l’oxygène est disponible, idéalement avec une suture d’oxygène et une ventilation prête si nécessaire.
- La tête et le cou sont en position neutre ou légèrement étirés selon la tolérance, afin de faciliter l’accès au cartilage cricoïde.
- Les mains et les doigts sont propres, protégés et alignés de manière stable pour éviter les mouvements accidentels.
Identification du cartilage cricoïde et application de la pression
En pratique :
- Placez l’index et le majeur autour de la zone cricoïdienne, juste en dessous du cartilage thyroïde, en formant une pince légère mais ferme.
- Appliquez une pression suffisamment ferme pour comprimer l’œsophage contre la colonne vertébrale, tout en évitant l’écrasement des structures adjacentes. La direction habituelle est postéro-caudale et légèrement médiale, mais l’angle peut varier selon l’anatomie du patient.
- Maintenez une pression stable et vérifiez l’absence de fuite et l’efficacité de la ventilation. Si l’obtention d’une ventilation adéquate est compromise, relâchez la pression brièvement afin de réévaluer.
Évaluation et sécurité pendant l’action
Après l’application de la pression, surveillez les éléments suivants :
- Capnographie et ventilation assistée ou mécanique pour évaluer l’efficacité et détecter d’éventuelles difficultés.
- Signes d’aspiration ou de régurgitation. En cas de régurgitation, la pression peut être relâchée temporairement et l’aspiration contrôlée doit être entreprise selon les protocoles établis.
- Réévaluation des voies aériennes et de la nécessité de poursuivre la manœuvre de Sellick au fil du déroulement de l’induction et de l’intubation.
Variantes modernes et perspectives critiques
Dans la pratique contemporaine, la manœuvre de Sellick est parfois adaptée ou remise en question en raison de preuves émergentes et d’expériences cliniques variées. Quelques points clés :
- Certaines équipes privilégient une surveillance stricte et une évaluation continue de la ventilation avant de maintenir la pression cricoïde, en particulier si la ventilation est aisée.
- Des variantes existent pour adapter la pression selon la morphologie du patient et les résultats cliniques observés.
- Les directives récentes soulignent qu’une pression constante n’est pas universellement nécessaire et que l’éventualité d’un relâchement contrôlé peut être justifiée dans des scénarios spécifiques, notamment lorsque le risque d’aspiration est jugé faible ou lorsque la ventilation est compromise.
Il est important de noter que la manœuvre de Sellick peut coexister avec d’autres techniques modernes de gestion des voies aériennes, y compris des approches d’induction alternative et une planification minutieuse de l’airway management en équipe, afin de minimiser les risques pour le patient.
Risques et complications potentielles
Comme toute intervention médicale, la manœuvre de Sellick comporte des risques potentiels, notamment s’ils sont mal exécutés ou si les conditions cliniques ne la justifient pas. Parmi les complications possibles :
- Douleur et inconfort local, parfois transitoire, au niveau du cartilage cricoïde et du cou.
- Abaissement temporaire de la perfusion ou augmentation des pressions intrathoraciques pouvant influencer la ventilation.
- Lésion des tissus mous du cou ou du cartilage si la pression est excessive ou mal dirigée.
- Risque d’aspiration si la technique est mal appliquée ou si un épisode de régurgitation survient malgré la pression.
- Impact sur le diagnostic si les pressions interfèrent avec les mécanismes naturels de ventilation ou l’évaluation capnographique.
Formation, sécurité et bonnes pratiques
La compétence dans l’exécution de la Manœuvre de Sellick repose sur une formation adaptée et des exercices pratiques. Voici quelques recommandations pour les professionnels :
- Intégrer la manœuvre de Sellick dans les programmes de simulation et les protocoles RSI pour renforcer la coordination d’équipe.
- Former les professionnels à l’évaluation continue de l’efficacité et à la décision de relâcher temporairement la pression si nécessaire.
- Adapter l’utilisation de la pression cricoïde aux caractéristiques anatomiques du patient et au contexte clinique (obésité, grossesse, maladie gastro-œsophagienne).
- En unitée de soins intensifs et en réanimation, favoriser une culture de revue post-opératoire pour discuter des résultats et des options alternatives.
Applications cliniques spécifiques
Anesthésie générale et chirurgie
Dans le cadre d’une anesthesia générale, la Manœuvre de Sellick est traditionnellement utilisée lors de l’induction et de la préparation à l’intubation, notamment lorsque le contenu gastrique peut être présent dans l’estomac. Elle peut être associée à des stratégies de RSI afin de réduire le risque d’aspiration et d’améliorer les chances de succès de l’intubation.
Soin en urgences et réanimation
En services d’urgence et en réanimation, la pression cricoïde peut être appliquée lors de gestes rapides de prise en charge des voies aériennes. Cependant, l’évaluation de l’efficacité et la sécurité demeurent essentielles, et les équipes privilégient souvent une approche pragmatique adaptée à la situation et à la capacité de ventilation du patient.
Populations spécifiques
Chez les patientes enceintes, les enfants ou les personnes présentant des particularités anatomiques, les décisions relatives à la manœuvre de Sellick nécessitent une attention particulière et une adaptation des gestes afin d’éviter des complications et de préserver la sécurité des voies aériennes.
FAQ – questions fréquentes
- La manœuvre de Sellick est-elle toujours nécessaire ?
- Comment savoir si la pression est appliquée correctement ?
- Que faire si la ventilation est difficile malgré la pression cricoïde ?
- Existe-t-il des alternatives à la manœuvre de Sellick ?
Réponses courtes : la nécessité dépend du contexte; la pression doit être adaptée et évaluée systématiquement; en cas de ventilation difficile, relâchez la pression et réévaluez les voies aériennes; des alternatives existent et dépendent des protocoles locaux et de l’état clinique du patient.
Conseils pratiques pour les équipes
- Maintenir une communication claire et coordonnée entre les membres de l’équipe lors de l’induction et de l’intubation.
- Utiliser des aides visuelles et des repères anatomiques pour localiser le cartilage cricoïde avec précision.
- Documenter les résultats et les décisions relatives à la manœuvre de Sellick dans le dossier patient pour améliorer l’amélioration continue des pratiques.
Rôle de la manœuvre dans les protocoles modernes
Dans les protocoles actuels, la Manœuvre de Sellick est souvent évaluée au cas par cas. Les équipes médicales intègrent les retours d’expérience et les données probantes pour déterminer si elle doit être maintenue, ajustée ou remplacée par d’autres techniques de protection des voies aériennes. L’objectif demeure le même : prévenir l’aspiration tout en assurant une voie aérienne fiable et une ventilation adéquate.
Conclusion : synthèse et perspectives
La Manœuvre de Sellick demeure un outil historique et utile dans la gestion des voies aériennes, particulièrement lors des situations à haut risque d’aspiration. Sa pratique est nuancée par les progrès de l’anesthésie moderne et par une meilleure compréhension des mécanismes physiologiques qui gouvernent l’aspiration et la ventilation. Pour les professionnels de santé, il s’agit de maîtriser les bases de la technique, d’évaluer constamment son efficacité et de s’adapter à chaque patient et contexte. En associant technique précise, formation continue et esprit d’équipe, la manœuvre de Sellick peut continuer à contribuer à la sécurité des patients tout en étant intégrée dans une approche globale et moderne de la gestion des voies aériennes.